Inscription pour / Registratie voor / Register for / Anmeldung - SpaAsia 2023

PILOTE / PILOOT / DRIVER / FAHRER

Nom / Naam / Surname / Name *

Prénom / Voornaam / First name / Vorname *

Sexe / Geslacht / Gender / Geschlecht *

Ville / Stad / City / Stadt *

Pays / Land / Country *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality / Nationalität *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth / Geburtsdatum *

Email *

Tel portable / mobiel / mobile / Handynummer *

ex: +3241234567

Langue / Language / Taal / Sprache *

VOITURE / VOERTUIG / CAR / AUTO

Marque / Make / Merk / Marke *

Modèle / Model / Modelle *

Année de fabrication / Bouwjaar / Year of construction / Baujahr *

Cylindrée / Cylinderinhoud / Engine displacement / Hubraum (cm3) *

Puissance (en cv) / Power (in hp) / Arbeidsvermogen (in pk) / Leistung (in Ps)

Droits d’engagement / Entry fees / Deelnemingskosten / Eintrittspreise

Pack Bronze (Détails/Details) :

x 55,00 €

Pack Silver (Détails/Details) :

x 95,00 €

Pack Gold (Détails/Details) :

x 190,00 €

Pack Platinium (Détails/Details) :

x 370,00 €

Pack Moto (Détails/Details) :

x 35,00 €

Accès passager supplémentaire (+12ans) / Extra person access (+12year) / Extra toegang voor een persoon (+12jaar) / Extra Zugang für 1 Person (+12jahre) :

x 15,00 €

Note: Pour pouvoir prendre part à la parade et/ou aux sessions piste, le participant doit obligatoirement réserver un accès Paddock véhicule.
Note: To take part in the parade and / or track sessions, participants must book the Car paddock Access.
Opmerking: Om aan de parade en / of track sessies deel te nemen, moeten de deelnemers een Paddock toegang boeken.
Hinweis: Um an der Parade und/oder Track Session teilzunehmen, müssen die Teilnehmer das Paddock Zugang buchen.

Total

€

Méthode de paiement / Betaling / Payment type / Zahlungsmethode

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer

Compte ING au nom de Stade 27 SA : BE86 3631 8191 4850 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SA + nom du concurrent.
ATTENTION - lors de votre paiement, merci d'ajouter ce préfixe de communication devant votre numéro de réservation: 23SA. Sans ce code, votre paiement ne sera pas pris en compte.

ING Rekeningnummer op naam van Stade 27 SA : BE86 3631 8191 4850 - BIC : BBRUBEBB
met vermelding van : 23SA + de naam van de concurrent.
ATTENTIE - voeg bij betaling dit communicatievoorvoegsel toe voor uw boekingsnummer: 23SA. Zonder deze code wordt uw betaling niet verwerkt.

ING bank account of Stade 27 SA : BE86 3631 8191 4850 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SA + concurrent name.
ATTENTION - when making your payment, please add this communication prefix in front of your reservation number: 23SA. Without this code, your payment will not be taken into account.

ING Konto im Auftrag der Stade 27 SA : BE86 3631 8191 4850 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SA + Name des Teilnehmers.
ACHTUNG - Bitte fogen Sie bei der Zahlung vor Ihrer Buchungsnummer den folgenden Kommunikationscode ein: 23SA. Ohne diesen Code wird Ihre Zahlung nicht ber?cksichtigt.

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dûment complété. L'inscription est effective dès réception du paiement.
Ce dossier constitue une demande d'inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l'engagement de l'organisateur quant à l'acceptation de cette candidature.

BELANGRIJKE NOTA
Een aanvraag tot deelname wordt slechts in aanmerking genomen bij ontvangst van een degelijk ingevuld deelnemingsformulier. De inschrijving is pas definitief bij ontvangst van de betaling.
Dit formulier is een verzoek van de deelnemer en de organisatie behoudt zich het recht voor om de deelname te weigeren of te accepteren in het evenement.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid.
This file constitutes a request for registration on the part of the competitor and in no way presumes the organiser's commitment to accept this application.

HINWEIS
Anmeldungen werden nur nach Eingang des ausgefällten Anmeldeformulars registriert. Nennungen sind offiziell, wenn die Nenngebühr bezahlt wird.
Diese Unterlagen stellen einen Antrag auf Anmeldung seitens des Teilnehmers dar und lassen keine Rückschlüsse auf die Zusage des Veranstalters zu, dass diese Bewerbung angenommen wird.

Code de validation / Validatiecode / Validation code / Bestätigungscode

Attention aux majuscules / Aandacht voor hoofdletters / Be careful with uppercase / Die Liebe zum oberen !

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été rempli correctement.

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